Symptome und Behandlung

Dies ist die aktuelle Liste der häufigsten Symptome bei CDKL5. Trotzdem ist es unbedingt notwendig, jedes Kind individuell zu betrachten, denn nicht alle Kinder weisen alle Symptome auf. Die Schwere der Erkrankung variiert in einem breiten Spektrum, daher können auch die Kinder verschieden schwer oder leicht betroffen sein.

Epilepsie

Bei fast allen CDKL5-Kindern treten in den ersten Lebensmonaten epileptische Anfälle auf. Es können ganz verschiedene Arten der Epilepsie sein: Generalisierte tonisch-klonische Anfälle, epileptische Spasmen, Myoklonien, Absencen (atypische).

 

 

Epilepsie Behandlung 

Antiepileptika

Die mit CDKL5 einhergehenden epileptischen Anfälle sind schwer therapierbar. Hierbei ist es wichtig zu wissen, dass einige Patienten gut auf eine niedrige Dosierung eines Medikaments in Monotherapie ansprechen, während andere kombinierte / Zusatztherapien benötigen. Die Erfahrung mit CDKL5-Patienten zeigt, dass die Antiepileptika nach einer gewissen Zeit ihre Wirkung verlieren, so dass im Laufe der Zeit immer wieder ein Wechsel der  Medikamente erforderlich ist. Dabei richtet sich die Auswahl in erster Linie nach den Anfallsformen und der Verträglichkeit. Dies erfordert in hohem Maße die kooperative Zusammenarbeit der behandelnden  Ärzte und Therapeuten/Pädagogen  mit der Familie. Eine möglichst gute Lebensqualität für Kind und Familie ist dabei wesentliches Ziel. Der Langzeitgebrauch von  Antiepileptika bedarf neben der Beurteilung von Wirksamkeit und Verträglichkeit regelmäßiger Laborkontrollen. Zum einen können die Medikamente z.B. das Blutbild, die Leberfunktion, den Knochenaufbau und das Sichtfeld der Augen beeinflussen, zum anderen können Fehlfunktionen dieser Organsysteme zu Veränderungen im Abbau der Antiepileptika führen.

Für Notfälle, bzw. epileptische Anfälle, die zu lange andauern, gibt es Notfallmedikamente, die den Anfall akut beenden, aber das Kind meist auch sehr benommen machen.

Steroid-Behandlung

Steroid-Behandlungen, u.a. mit Adrenocorticotropin (ACTH) oder Prednisolon als zeitlich begrenzte Gabe oder in kurzen Behandlungszyklen (sogenannte „Pulse“) hat in einigen Fällen Wirkung gezeigt, in denen Infantile oder epileptische Spasmen zum Krankheitsbild gehören. Darüber hinaus besteht eine solche Indikation bei Patienten, die von einem nonkulvulsivem Status epiliepticus betroffen sind.

Ketogene Diäten

Für einige Kinder war eine  Ketogene Diät (es gibt verschiedene Formen dieser hochgradig fetthaltigen Diät) bereits sehr erfolgreich. Viele Familien berichten von gesteigerter Aufmerksamkeit und Wachheit und einem besseren Gesamtbefinden, auch ein Rückgang der Anfälle wurde beobachtet. Die Ketogenen Diäten sind eine Option für Kinder, die essen, aber auch für solche, die durch Magensonde oder durch perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) ernährt werden.

Vagus-Nerv-Stimulation (VNS)

VNS wird immer häufiger als Option bei CDKL5-bedingten Anfällen in Betracht gezogen. Dabei wird ein Stimulationsgerät implantiert, das über eine Elektrode mit dem linken Nervus Vagus verbunden ist. Über regelmäßige Stimulation dieses Hirnnervs wird die Wirkung erzielt. Die Einstellungen variieren dabei sehr, denn manche Kinder sprechen auf starke, schnelle Impulse an, andere auf schwächere Einstellungen. Auch hier wurde - selbst bei ausbleibender Anfallsreduktion - von einem besseren Gesamtbefinden berichtet.

Neurochirurgie

In einigen Fällen kann Neurochirurgie eine Option der Anfallskontrolle sein, wenn viele andere Behandlungen versagt haben. Bei CDKL5 ist die Epilepsie selten fokal. Sollte sie jedoch fokal sein, und der Anfalls auslösende Herd der Epilepsie ist identifiziert und auf eine Hirnhälfte beschränkt, kommt eine Neurochirurgie in Frage. Mittels Positronen-Emissions-Tomographie (PET) oder Single-Photon-Emissions-Computer-Tomographie (SPECT) lässt sich ermitteln, ob es einen Herd gibt.

Für alle Behandlungsmethoden sollte viel Geduld eingeplant werden, denn alle Kinder reagieren verschieden, und auch das CDKL5-Krankheitsbild bietet eine Vielzahl von Variationen. Was bei dem einen Kind positive Wirkung zeigt, kann bei einem anderen wirkungslos sein. Zudem verändert sich die CDKL5-bedingte Epilepsie im Verlauf. Immer sollte darauf geachtet werden, dass die Nebenwirkungen die Lebensqualität nicht zu sehr beeinträchtigen.

Verlauf der Epilepsie

Epileptische Anfälle treten regelhaft in den  ersten 8 Lebensmonaten auf. Studien haben herausgefunden, dass fast regelhaft Kinder mit der Erkrankung 3 Stadien durchlaufen:

Stadium I: Frühkindliche Epilepsie (Beginn 1-10 Wochen) mit einem normalen EEG trotz vieler Anfälle.

Stadium II: beinhaltet die Entwicklung einer epileptischen Encephalopathie (schweren Beeinträchtigung der Hirnfunktion insgesamt durch epileptische Aktivität auch ohne sichtbare Anfälle) mit infantilen Spasmen und Hypsarrhythmie in 50% der Fälle. Ein besonderes Charakteristikum schein das Auftreten von Spasmen (synonym: BNS – Anfällen) erst im Kleinkindalter oder aber das Fortbestehen dieser Anfälle bis ins Schulalter (jenseits des Säuglingsalters spricht man dann von „epileptischen Spasmen)

Stadium III: tritt als späte, multifokale und myklonische Epilepsie auf, wobei das nicht alle Fälle betrifft. Anfälle sind häufig schwer zu kontrollieren.

In der Pubertät kann sich das Anfallsmuster und die Frequenz verändern. Einige Patienten werden anfallsfrei, jedoch verbleiben hochgradige neurologische Entwicklungsbeschwerden.

Weitere Symptome

Es gibt ein breites Spektrum der motorischen Entwicklung: einige Patienten können nie laufen, während andere verzögert laufen lernen weder anderen könnten laufen und verlernen es.

Handfertigkeiten:

Bei fast allen findet man eine muskuläre Hypotonie. Dies erschwert nicht nur die Mobilität sondern auch die Koordination und zielgerichtete Aktivität, die entsprechend bei allen Kindern in unterschiedlichem Ausmaß beeinträchtigt ist.

In diesem Zusammenhang müssen auch die teilweise erheblichen Schluckstörungen gesehen werden: Betroffene haben Schwierigkeiten beim Kauen, Zungenbewegungen und Schlucken. Das kann sich negativ auf die Ernährung auswirken und zu Beeinträchtigungen der Atemfunktionbeitragen (Husten, oder Verschlucken beim Essen, Aspiration). Das kann sich über die Zeit verschlechtern und viele Betroffene geben das Essen ganz auf. Schlechte Gewichtszunahme und Episoden der Aspiration verlangen nach besonderer Aufmerksamkeit, da die Lunge unheilbar geschädigt werden kann! In einigen schweren Fällen muss zum Schutz der Lunge geprüft werden, ob zumindest vorübergehend eine Magensonde in Betracht gezogen werden muss. Eine weitere Komplikation ist der anhaltende Reflux, darunter versteht man das Aufsteigen geschluckter Nahrung aus dem Magen in die Speiseröhre. Auch hier ist die globale reduzierte Muskelspannung der Kinder ursächlich mit den oben beschreibenen Folgen (v.a. Verschlucken, Aspirationsrisiko) und zusätzlicher Schmerzen durcg die aufsteigende Magensäure. Dann ist eine medikamentöse oder auch chirurgische Bahandlung zu erwägen.

 

 

Der Bewegungsapparat

Zur Förderung der motorischen Entwicklung aber auch der Gelekbeweglichkeit und Verhinderung von später auftretenden Schäden wie Kontrakturen, Skoliose und Deformitäten ist est wichtig für das Kind, dass es regelmäßig Physiotherapie bekommt und von einem spezialisierten Orthopäden untersucht wird . Die Kinder müssen hinsichtlich Skoliose, Hüftwachstum und Gelenkbeweglichkeit untersucht werden.

Das sensorische System: Wahrnehmung

Bei Patienten mit CDKL5 bestehen viele Besonderheiten in der Wahrnehmung der Umgebung, die es oft erschweren, die Reaktionen des Körpers und das Verhalten des Kindes zu verstehen.

Zum Beispiel dauert es sehr lange, bis das Gefühl da ist, das Kind habe sein Gegenüber angeschaut oder gar bewusst wahrgenommen. Gleichzeitig ist man sich sicher, dass eine nonverbale Kommunikation schon ganz früh mit dem Kind da ist, nur vermittelt sich diese anders als man es gewohnt ist. Offensichtlich wird die Umgebung anders wahrgenommen, auch die Reaktion darauf ist anders und v.a. die Familie muss erst lernen, Reaktionen zu sehen und zu interpretieren. Viele Kinder haben eine Kortikale Sehschwäche, eine Form der Erblindung, bei der nicht das Auge, sondern die primäre Sehrinde im Gehirn betroffen ist. Diese „andere“ Reizverarbeitung resultiert auch in dem als „autistisch“ bezeichnetem sozialen Verhalten im Kontakt zu anderen.

Besonderheiten der Regulation (das autonome System): 

Offensichtlich ist das System des Antriebs (Unruhe) und der Aktivität wie Herzfrequenz etc. bei Kindern mit CDKL5 gesteigert. Oft ist zu beobachten, dass die Hände und Füße kalt sind.

Eine Herausforderung für viele Kinder mit CDKL5-Erkrankung sind die sich wiederholenden eingeschränkten Bewegungs – und  Verhaltensmuster (engl.: Repetitive and restricted behaviours RRB). Einige Beispiele sind das kontinuierliche in den Mund nehmen von Objekten und Händen, hin und her bewegen, Kopf hin und her schwenken, Hände klappen und klatschen, was man auch bei Autisten und Rett-Patienten findet. Diese sind oft schwer zu unterbrechen und können lange Zeit andauern. Ein Interpretationsmodell besagt, dass sich wiederholende Bewegungen/Verhaltensrhythmen die notwendige innere Ausgeglichenheit für das Kind herstellen, sowie eine Resistenz gegenüber Neuem, dem die Kinder sich so verwehren.

Allerdings scheint das motorische Muster dieser gleichförmigen Bewegungen schon sehr früh bei den Kindern etabliert zu sein, was stark für krankheitsbedingt angelegte Bewegungsnetzwerke spricht. So sind insbesondere die  Handstereotypen bei der CDKL5-Erkrankung sehr häufig. Diese zeigen sich in Fingerklopfen, Hand in den Mund nehmen, Finger lutschen und Hände (ineinander) verdrehen. Wenn CDKL5-Patienten die Hände beim Essen in den Mund nehmen, können Armschienen bei einer effektiven Fütterung helfen.

Von den Kindern mit Rett-Syndrom haben wir gelernt, dass bis zu 50% der als epileptische Anfälle interpretierten Muster in Wirklichkeit Stereotypien waren – hier sollte besonders sorgfältig diagnostiziert werden (Videos, Versuch der Beeinflussung, Ereignis – korreliertes – Video – EEG)

Verhalten

Viele Familien berichten über untröstliches Weinen, Lachen, und sprunghaftes Verhalten ohne ersichtlichen Grund. Wenn das Kind älter wird, kann das Verhalten von den Angehörigen oft als Folge von Schmerz interpretiert werden oder als Ausdruck epileptischer Anfälle (gelastische Anfälle im Sinne fremdartigen Lachens, psychomotorische Anfälle im Sinne komplexer Verhaltensmuster, die nicht dem bekannten Agieren des Kindes entsprechen).

Wenn Pflegepersonen dem medizinischen Personal über schlimmes Weinen beim Patienten berichten, sollte eine komplette Diagnostik durchgeführt werden. Diese Beinhaltet die Suche nach möglichen Quellen des Unwohlseins/ Schmerzes (z.B. Zahnung, Blähungen, Mittelohrentzündung, Verstopfung, Bewegungsapparat incl. unerkannter Trauma, aber auch psychische Krisen wie Depression).  Bei Verdauungsbeschwerden hilft oft Bauchmassage im Uhrzeigersinn, Lefax oder Movicol Junior. Ansonsten kann ein abgedunkeltes Zimmer mir beruhigender Musik und stimmungsvollem Licht helfen. Viele CDKL5-Patienten lassen sich auch über das Kleinkind-Alter hinaus mit einem Schnuller beruhigen.

Schlaf

Viele Menschen mit CDKL5-Erkrankung werden eine signifikante Schlafstörung aufweisen: sie haben Tage und Nächte ohne Schlaf, können aber genauso einige Tage lang kontinuierlich schlafen.

Text bearbeitet von Dr. Axel Panzer, Leiter der Neuropädiatrie  Westend Klinikum Berlin